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Qüestionari mèdic

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Dades generals
Dades d'interès sanitari

Pateixes o has patit alguna malaltia en els últims cinc anys?

Has estat intervingut en alguna ocasió, o has estat ingressat en algun centre hospitalari?

En quina data i per quin motiu vas anar al metge per última vegada?

Pateixes o has patit algun defecte físic, deformitat, incapacitat o lesió congènita?

Has patit algun traumatisme o accident?

Et trobes en l'actualitat sota control mèdic o seguint alguna mena de tractament?

Necessitaràs dins d'aquest plaç ingressar en un hospital?

Ets o has estat fumador?

Consumeixes o has consumit habitualment begudes alcohòliques?

Consumeixes o has consumit estupefaents?

Información básica del tratamiento de sus datos personales recogidos en este cuestionario

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