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¿Padeces o has padecido alguna enfermedad en los últimos años?


¿Has sido intervenido en alguna ocasion, o has estado ingresado en algún centro hospitalario?


¿En qué fecha y porque motivo acudiste al médico por última vez?


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¿Padeces o has padecido algún defecto físico, deformidad, incapacidad o lesión congénita?


¿Has sufrido algún traumatismo o accidente?


¿Te encuentras en la actualidad bajo control médico o siguiendo alguna clase de tratamiento?


¿Eres o has sido fumador?


¿Cosumes o has cosumido habitualmente bebidas alcohólicas?


¿Consumes o has consumido estupefacientes?