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¿Has sido intervenido en alguna ocasión, o has estado ingresado en algún centro hospitalario?

¿En qué fecha y por qué motivo acudiste al médico por última vez?

¿Padeces o has padecido algún defecto físico, deformidad, incapacidad o lesión congénita?

¿Has sufrido algún traumatismo o accidente?

¿Te encuentras en la actualidad bajo control médico o siguiendo alguna clase de tratamiento?

¿Necesitarás dentro de ese plazo ingresar en un hospital?

¿Eres o has sido fumador?

¿Consumes o has consumido habitualmente bebidas alcohólicas?

¿Consumes o has consumido estupefacientes?

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